OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

…………………………………
(pieczęć nagłówkowa)

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z  art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zm.)

OŚWIADCZAM

że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych w/w otrzyma³/a¹  nie otrzymał/a¹  pomocy  de minmis                    w wysokości ogółem: 

.....................................……..     zł, co stanowi   ........................................….      euro.

Załączniki¹ :
1)	wykaz otrzymanej pomocy,
2)	zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (uwierzytelnione).

¹ odpowiednie zakreślić. 

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA OŚWIADCZENIA:

..................................        ...............................................        ................          ........................................
  (imię i nazwisko)                               (stanowisko służbowe)                 (data )               (podpis wraz z  pieczątką)                  

*  Pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 379/5 z 28.12.2006) oznacza pomoc przyznaną temu samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200  000 euro (100 000 euro w sektorze transportu drogowego). Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel.

WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

L.p.	Nazwa podmiotu udzielającego
pomocy de minimis	Dzień (data) udzielenia pomocy	Wartość pomocy
w zł	Wartość pomocy
w euro	
1.
					
2.
					
3.
					
4.
					
5.
					
6.

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA WYKAZU:

..................................        ...............................................        ................          ........................................
  (imię i nazwisko)                               (stanowisko służbowe)                 (data )               (podpis wraz z  pieczątką)